SPANISH COVID-19 Risk: Informed Consent

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Fecha de Nacimiento*

Entiendo que estoy optando por un tratamiento / procedimiento / cirugía electiva que no sea urgente y que no sea médicamente necesario. También entiendo que el nuevo coronavirus, COVID-19, ha sido declarado una pandemia mundial por la Organización Mundial de la Salud. Además, entiendo que COVID-19 es extremadamente contagioso y se cree que se transmite por contacto de persona a persona; y, como resultado, las agencias de salud federales y estatales recomiendan el distanciamiento social. Reconozco que Victor MD MD, Alice Chiang MD, Jessica Friedman RN, Jamie Haub RN y todo el personal de Artemedica están monitoreando de cerca esta situación y han implementado medidas preventivas razonables para reducir la propagación de COVID-19. Sin embargo, dada la naturaleza del virus, entiendo que existe un riesgo inherente de infectarse con COVID-19 en virtud de proceder con este tratamiento / procedimiento / cirugía electiva. Por la presente, reconozco y asumo el riesgo de infectarse con COVID-19 a través de este tratamiento / procedimiento / cirugía electiva, y doy mi permiso expreso para que los proveedores y todo el personal de Artemedica procedan con lo mismo. Entiendo que, incluso si me hicieron una prueba de COVID y recibí un resultado negativo, las pruebas en algunos casos pueden no detectar el virus o puedo haber contraído COVID después de la prueba. Entiendo que, si tengo una infección por COVID-19, e incluso si no tengo ningún síntoma por lo mismo, continuar con este tratamiento / procedimiento / cirugía electiva puede dar lugar a una mayor probabilidad de complicaciones y muerte. Entiendo que la posible exposición al COVID-19 antes / durante / después / después de mi tratamiento / procedimiento / cirugía puede resultar en lo siguiente: un diagnóstico positivo de COVID-19, cuarentena prolongada / autoaislamiento, pruebas adicionales, hospitalización que puede requerir terapia médica, Tratamiento de cuidados intensivos, posible necesidad de intubación / soporte del ventilador, intubación a corto o largo plazo, otras posibles complicaciones y el riesgo de muerte. Además, después de mi tratamiento / procedimiento / cirugía electiva, es posible que necesite atención adicional que requiera que vaya a la sala de emergencias o al hospital. Entiendo que COVID-19 puede causar riesgos adicionales, algunos o muchos de los cuales pueden no conocerse actualmente en este momento, además de los riesgos descritos en este documento, así como también los riesgos para el tratamiento / procedimiento / cirugía en sí. Me dieron la opción de diferir mi tratamiento / procedimiento / cirugía para una fecha posterior. Sin embargo, entiendo todos los riesgos potenciales, incluidos, entre otros, las posibles complicaciones a corto y largo plazo relacionadas con COVID-19, y me gustaría continuar con mi tratamiento / procedimiento / cirugía deseados. No haré responsable a Artemedica por la posible exposición a COVID-19.

Signature

Consentimiento

Me han ofrecido una copia de este formulario de consentimiento.

SPANISH COVID-19 Risk: Informed Consent

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